Ada banyak contoh surat pernyataan persetujuan yang bisa ditemukan dan ditiru. Semua contoh ini ada karena kebutuhan akan surat ini memang besar. Setelah kesepakatan bersama, maka dibuatlah surat pernyataan persetujuan yang menjadi jaminan dan bukti autentik sebelum kesepakatan atau hal yang disetujui itu dijalankan. Jadi surat ini memang memiliki peranan penting.
Kalau diamati dengan baik, contoh surat pernyataan persetujuan yang bisa ditemukan sangat bervariasi. Biasanya variasi ini dipengaruhi oleh siapa yang menyatakan persetujuan, untuk siapa surat ini dibuat, dan untuk tujuan apa. Berikut ini ada beberapa contoh surat pernyataan persetujuan dalam beberapa variasi yang paling umum dan terupdate.
Daftar Isi
Contoh Surat Pernyataan Persetujuan Dari Suami Atau Istri
Dalam lingkup tertentu, surat pernyataan persetujuan yang dibuat oleh suami atau istri juga diperlukan oleh instansi tertentu. Contohnya ketika suatu instansi akan menugaskan salah satu pegawai untuk menempuh studi atau pelatihan tertentu, maka suami/istrinya akan diminta membuat surat ini. Salah satu contoh surat pernyataan persetujuan dari suami atau istri yang paling umum ditemui adalah yang berikut ini:
SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN
Saya yang bertanda-tangan di bawah ini, suami/istri:
Nama :
No. KTP :
Alamat :
Pekerjaan :
Dengan ini menyatakan tidak berkeberatan dan memberikan persetujuan sepenuhnya kepada suami/istri saya:
Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan:
Jabatan :
Unit Kerja :
Untuk mengikuti Pendidikan Tugas Belajar di Program Studi Pendidikan Bahasa Inggris di Universitas Negeri Yogyakarta sampai dengan selesai.
Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Jakarta, 21 Desember 2018
Yang Menyatakan
Meterai Rp 6.000
( Nama Terang)
Contoh Surat Pernyataan Persetujuan Untuk Pindah Daerah Tugas
Sebelum berpindah tugas di tempat lain, biasanya PNS akan menerima surat pernyataan persetujuan dari instansi terkait. Ini dia contoh surat pernyataan persetujuan untuk PNS pindah bertugas di daerah yang lain.
(KOP SURAT INSTANSI)
_________________________________________________________
SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN
No.: …./…./………./….
Berdasarkan surat permohonan untuk pindah tugas mengajar yang diajukan oleh Sdri. Nur Dyah Puspita, S.Pd. dan Surat Pernyataan Persetujuan Kepala SD Negeri 8 Ungaran Kecamatan Ungaran Barat dengan no.: …./…./………./…., yang bertanda-tangan di bawah ini:
Nama :
NIP :
Pangkat/ Gol. Ruang: Penata Tk. I/III d
Jabatan : Kepala UPTD Pendidikan Kecamatan Ungaran Barat
Menyetujui Pegawai Negeri Sipil (PNS) di bawah ini:
Nama : Nur Dyah Puspita, S.Pd
NIP :
Tempat, Tanggal Lahir:
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda/III a
Jabatan : Guru di SD Negeri 8 Ungaran
untuk pindah tugas mengajar ke salah satu SD negeri di Kabupaten Sleman dengan ketentuan sebagai berikut:
- Yang bersangkutan tetap menjalankan tugasnya mengajar di SD Negeri 8 Ungaran sampai menerima Surat Keputusan (SK) mutasi dari pejabat yang berwenang.
- Kepindahannya tidak mengganggu kelancaran kegiatan belajar-mengajar di SD Negeri 8 Ungaran.
Demikian surat pernyataan persetujuan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Ungaran, 8 April 2019
Kepala UPTD Pendidikan
Kecamatan Ungaran Barat
(Nama Terang)
NIP.
Contoh Surat Pernyataan Persetujuan Untuk Pindah Antar Instansi
Surat ini juga memainkan peranan penting dalam sirkulasi pegawaian di tingkat pemerintah daerah. Contoh surat pernyataan persetujuan berikut ini adalah jenis yang paling umum digunakan dalam lingkup persetujuan pindah antar instansi.
(KOP SURAT INSTANSI TERKAIT)
_________________________________________________________
No. :
Lampiran : –
Perihal : Persetujuan Pindah Antar Instansi
Kepada Yth.
Bpk. Bupati (Kota/Kabupaten asal)
Di tempat
Dengan hormat,
Sehubungan dengan surat permohonan dari Sdr./Sdri. ………………………….. dengan NIP …………………. pada tanggal ………………….. perihal permohonan untuk pindah, maka kami yang bertanda-tangan di bawah ini:
Nama :
NIP :
Pangkat/Gol. Ruang :
Jabatan : Sekretaris Daerah
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil di bawah ini:
Nama :
NIP :
Pangkat/Gol. Ruang :
Unit Kerja :
Instansi :
disetujui untuk dimutasikan dari Pemerintah Kota/Kabupaten …………… Provinsi …………….. ke Pemerintah Kota/Kabupaten …………….. Provinsi …………….. dengan ketentuan Pegawai Negeri Sipil tersebut tetap melaksanakan tugas sehari-hari sampai dikeluarkannya keputusan pindah pada instansi yang baru.
Demikian pernyataan persetujuan pindah ini kami buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Medan, 28 Januari 2019
Sekretaris Daerah
(Nama Terang)
NIP. ……………..
Tembusan disampaikan kepada:
- Gubernur (Provinsi asal)
- Gubernur (Provinsi tujuan)
- Kepala Kantor Regional (Kota/Kabupaten tujuan)
- Kepala Badan Kepegawaian Daerah (Provinsi tujuan)
- Kepala Dinas Pemerintahan
- Yang bersangkutan untuk diketahui
- Arsip
Contoh Surat Pernyataan Persetujuan Tugas Belajar Untuk Pegawai Atau Karyawan
Ada juga contoh surat pernyataan persetujuan yang ditujukan untuk memberikan pernyataan setuju bagi PNS yang akan melanjutkan studinya. Surat ini diperlukan sebagai pernyataan diperbolehkan oleh instansi untuk menjalankan proses studi tersebut. Ini dia contohnya.
KOP SURAT
_________________________________________________________
Jakarta, 27 Maret 2019
No. :
Perihal : Surat Pernyataan Persetujuan Tugas Belajar Program Beasiswa STAR Project
Pada hari ini, Rabu, tanggal dua puluh tujuh bulan Maret tahun dua ribu sembilan belas (27/03/2019), saya yang bertanda-tangan di bawah ini bertindak mewakili instansi ……………… yang beralamat di ……………………… memberikan persetujuan kepada staf kami:
Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :
untuk ikut berpartisipasi sebagai penerima beasiswa dari STAR Project BPKP melalui jalur pendidikan tugas belajar pada tingkat pendidikan program Master/S2 .
Demikian pernyataan persetujuan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Jakarta, 27 Maret 2019
(Jabatan)
*Jabatan minimal Eselon II
(Nama Pejabat)
NIP. ……………
Tembusan:
- Gubernur DKI Jakarta
- Sekretaris Daerah Provinsi/Kabupaten/Kota
- Kepala BKD Provinsi/Kabupaten/Kota
Contoh Surat Pernyataan Persetujuan Menyumbang
Selain beberapa contoh di atas, ada pula contoh surat pernyataan persetujuan yang biasa diberikan oleh satu pihak sebagai bentuk pernyataan resmi untuk menyumbang pada pihak atau instansi tertentu. Contohnya seperti surat pernyataan persetujuan berikut ini.
SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN
Yang bertanda-tangan di bawah ini, kami orang tua murid dari:
Nama :
NIS :
Kelas :
Sekolah :
Dengan ini menyatakan bahwa kami sebagai orang tua dari siswa tersebut di atas bersedia memberikan sumbangan kepada pihak sekolah ……………………. dalam bentuk uang tunai sebesar Rp …………………….. untuk mendukung kelancaran proses belajar-mengajar.
Demikian surat pernyataan persetujuan ini kami buat tanpa paksaan dari pihak manapun dan untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Hormat Saya,
(Nama Orang Tua Murid)
Contoh Surat Pernyataan Persetujuan Tindakan Medis
Surat ini juga diperlukan di dunia medis. Ketika pasien akan menempuh prosedur tertentu yang dinilai serius dan memiliki risiko-risiko tertentu, pihak rumah sakit atau klinik biasanya akan meminta pasien menanda-tangani surat pernyataan persetujuan sebelum prosedur dilakukan. Ini dia contoh surat pernyataan persetujuan tindakan medis yang umum dikeluarkan oleh rumah sakit saat ini.
SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS/OPERASI
Yang bertanda-tangan di bawah ini:
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin:
Alamat :
No. Telepon :
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya menyetujui tindakan medis/operasi:
…………………………………………………………
dengan/tanpa pembiusan* terhadap diri saya sendiri/suami/istri/ayah/ibu/anak/lain-lain*:
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
No. Telepon :
Ruang Perawatan :
No. Rekam Medis :
Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan bahwa:
- Saya telah menerima penjelasan dari dokter mengapa tindakan medis ini diperlukan, dan bahaya, risiko, dan berbagai kemungkinan yang mungkin terjadi dikarenakan tindakan medis tersebut.
- Saya yakin bahwa dokter yang akan melakukan tindakan medis ini akan menjalankan tindakan medis tersebut dengan sebaik-baiknya sesuai dengan pengetahuan dan keahlian yang dimiliki, dan menghindarkan hal-hal yang tidak diinginkan terjadi. Meski begitu, hal-hal yang berada di luar dugaan bisa saja terjadi.
- Saya memberikan persetujuan akan tindakan medis lebih lanjut saat tindakan medis ini dilakukan apabila dokter menilai hal tersebut perlu dan penting semata-mata demi kepentingan pasien.
- Saya sudah memahami penjelasan yang diberikan oleh dokter dan menerima risiko yang mungkin timbul dari tindakan medis tersebut.
Surabaya, 29 Februari 2019
Dokter Yang Memberi Penjelasan Yang Membuat Pernyataan
(Tanda Tangan dan Nama Terang) (Tanda Tangan dan Nama Terang)
Saksi Pihak Rumah Sakit …… Saksi Pihak Pasien
(Tanda Tangan dan Nama Terang) (Tanda Tangan dan Nama Terang)
Contoh Surat Pernyataan Persetujuan Orang Tua Untuk Pendidikan Anak
Seringkali, orang tua wajib menyerahkan surat persetujuan kepada instansi pendidikan sebagai bukti bahwa mereka tidak berkeberatan dan mengizinkan putra atau putri mereka melanjutkan studi di instantsi tersebut. Seperti contoh surat pernyataan persetujuan orangtua berikut ini.
SURAT PERSETUJUAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Orang Tua/Wali dari :
Alamat :
Pekerjaan :
Alamat Kantor :
No. Telepon/Hp :
Dengan ini memberikan persetujuan dan tidak berkeberatan putra/i saya tersebut di atas melanjutkan studi di Sekolah Tinggi Fisiologi Malang melalui Program Penjaringan Bibit Unggul Sekolah (PPBUS) 2018. Selanjutnya, saya akan berusaha semaksimal mungkin untuk membiayai putra/i saya tersebut hingga menyelesaikan studinya di instansi tersebut di atas.
Surabaya, 21 Agustus 2018
Yang menyatakan
(Tanda Tangan)
(Nama Terang)
Baca juga: Contoh Surat Lamaran Kerja Tulis Tangan dan Cara Menulisnya
Jadi, memang ada banyak contoh surat pernyataan persetujuan. Variasi surat ini dipengaruhi oleh beberapa faktor seperti siapa yang membuat dan dialamatkan ke mana, untuk siapa surat ini dibuat, dan untuk tujuan apa. Tetapi, semua surat ini selalu memuat data orang yang terkait dan penjelasan ranah wilayah surat tersebut. Contoh surat pernyataan persetujuan yang mana yang Anda butuhkan?
Asalamikum..
Mas/mbah tolon buat contoh Surat persetujuan tanah untuk investasi agronomi di tanah orang lain.
Bisa memodifikasi contoh surat di atas Kak untuk keperluan yang lebih spesifik